Наступил 2022 год. COVID-19 не покинул нас, а постковидный синдром обрел особую актуальность. В марте прошлого года член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили рассказал «РГ» об уникальном протоколе лечения COVID-19, разработанном в Медицинском центре МГУ. И уже тогда он подчеркивал важность исследования и лечения состояния, при котором многие пациенты, формально выздоровевшие от коронавируса, долгое время не могут вернуться к прежней жизни. О постковидном синдроме сегодня наша беседа.
Симон! Итак, постковидный синдром действительно существует?
Симон Мацкеплишвили: Да! Сегодня это уже самостоятельный диагноз, включенный в Международную классификацию болезней МКБ-10. И пациенты с постковидным синдромом нуждаются в его лечении. Но очень важно, с моей точки зрения, определиться с понятиями: лечение постковида неравнозначно реабилитации после перенесенного COVID-19, как это может показаться на первый взгляд.
Объясните подробнее!
Симон Мацкеплишвили: После выздоровления от ковида, вне зависимости от того, лечился ли пациент дома или его состояние требовало госпитализации, рекомендовано пройти курс реабилитации, который может включать дыхательные упражнения, физиотерапию, различные бальнеологические и другие процедуры, чтобы быстрее вернуться к привычной жизни. Во многих случаях так и происходит. Но нередко состояние нездоровья может сохраняться у пациента 8-12 и более недель после заболевания. Или даже возникнуть через какой-то промежуток времени, когда вируса, вызвавшего ковид, в организме давно нет.
Статистика показывает: таких пациентов — от 40 до 60 процентов. У одних длительно держится небольшая, изматывающая субфебрильная температура. У других — кашель. У многих долго не восстанавливается обоняние, появляются проблемы со сном. Кто-то жалуется на провалы в памяти, слабость, потливость, одышку, сердцебиение. При этом, повторюсь, коронавируса в организме переболевшего уже нет. Часто и анализы крови, и результаты обследования не выявляют каких-либо серьезных изменений. Но объединяет их значительное снижение качества жизни. А продолжаться такое состояние может и шесть, и двенадцать месяцев, и больше года. При этом симптомы вроде неопасные, но ухудшают качество жизни настолько, что и жить не хочется.
У некоторых пациентов причина таких расстройств — психоэмоциональные нарушения вследствие перенесенного стресса. Вплоть до развития депрессивного состояния. Часто так бывает после тяжелого заболевания, тем более после пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. У определенной группы больных при обследовании мы находим настораживающие нас изменения. Это нарушения дыхательной функции, фиброз легких, аритмии, ухудшение функции почек и многое другое. У некоторых развиваются новые заболевания, вызванные либо перенесенной коронавирусной инфекцией, либо, к сожалению, вследствие проводимого лечения. Постковидный синдром, что очень важно, предполагает наличие жалоб и симптомов, не являющихся следствием другого заболевания.
Минуточку! Вы сказали — вследствие проводимого лечения. Как это понимать?
Симон Мацкеплишвили: Если оглянуться назад, почти вся история борьбы с ковидом — это во многом история проб и ошибок. Понимая страх, растерянность и стремление помочь пациентам любым способом, врачи во всем мире лечили ковид, часто не представляя последствий самого лечения. Наука не успевала за практикой. Даже сегодня, когда более-менее четко определены подходы к лечению ковида, я нередко вижу серьезные отступления от общепринятых принципов ведения пациентов.
Особенно беспокоит значительный и не всегда оправданный "перегиб" в отношении использования мощной иммуносупрессивной терапии с применением препаратов, эффективность многих из которых либо недостаточно изучена, либо не доказана. Более того, они способны приводить к серьезным осложнениям. Протоколы лечения в некоторых медицинских центрах, с моей точки зрения, довольно сложные, очень дорогие и совсем небезопасные.
А в медицине же главный принцип: "Не навреди"!
Симон Мацкеплишвили: Конечно! И поскольку мы затрагиваем крайне тонкую и чувствительную тему, позволю чуть отвлечься от основного разговора. С моей точки зрения, одно из важнейших качеств хорошего врача — его способность распознать ситуацию, когда не следует прибегать к даже потенциально выполнимому медицинскому вмешательству. Я даже придумал термин: "осознанное бездействие".
Признание отсутствия необходимости в действиях, а затем и сознательный отказ от конкретного метода лечения требует не только досконального знания и понимания всей сложности клинической ситуации и, конечно, возможности назначить конкретный препарат, выполнить конкретную процедуру или вмешательство, это требует гораздо большего. Думаю, что сознательно не действовать, не прибегать к более агрессивному лечению, даже когда другие доктора могли бы это сделать, очень трудно. Это относится к любой ситуации — от простого назначения препаратов до, например, операции на сердце. Говоря о сегодняшнем дне, можно привести пример максимальной отсрочки или избегания интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Они имеют определенные преимущества, но не лишены серьезного риска у пациентов с коронавирусной инфекцией и дыхательной недостаточностью.
Напомню. Если в начале пандемии готовность медицинских учреждений эффективно лечить ковид определялась по количеству имеющихся аппаратов ИВЛ, то теперь практически все реаниматологи, даже в случае серьезной дыхательной недостаточности, предпочитают максимально "оттянуть" момент интубации, и все чаще и чаще необходимость в ней вовсе отпадает.
Согласитесь, осознанное бездействие очень сложно применять в клинической практике…
Симон Мацкеплишвили: Соглашусь. Этому не учат в мединститутах, и в специализированной литературе по процессам принятия медицинских решений данная тема практически не затрагивается. Осознанное бездействие часто труднее, чем осознанное действие. Особенно при лечении серьезных заболеваний. Это и эмоциональная проблема. Некоторые пациенты сочтут, что врач недостаточно хорошо их лечит, раз не выполняет ангиографию, не устанавливает стенты. Тем более что некоторые мои коллеги сводят к минимуму вероятные риски и преувеличивают преимущества при обсуждении серьезного вмешательства.
В большинстве случаев неоправданное вмешательство — не результат того, что врач преднамеренно пытается ввести пациента в заблуждение. Скорее, это проявление феномена "молотка Маслоу", заключающегося в том, что "если единственный инструмент, который у вас есть, — это молоток, то вы относитесь ко всему, как к гвоздю". Надо понимать: бывают ситуации, когда "меньше" значит "больше". В медицинской практике осознанное бездействие может быть очень и очень трудным. Есть опасность критики со стороны коллег и пациентов. К этому надо быть готовым. Надо брать на себя этот риск, что, безусловно, помимо медицинских знаний и умений в сочетании с соблюдением этических норм, требует определенного мужества.
Симон! Еще раз: определенная доля постковидных осложнений связана именно с проводимым лечением?
Симон Мацкеплишвили: Я считаю, что во многих случаях осознанное бездействие в отношении антибиотиков, гормонов и в особенности иммуносупрессивной терапии было бы гораздо правильнее и эффективнее их не всегда оправданного использования. Мы ведь весьма смутно представляем отдаленные последствия такого жесткого удара по иммунной системе. Действительно, тяжелые случаи COVID-19 вызваны не самим вирусом, а гиперреактивностью иммунитета, но, поверьте, сама по себе возможность применять серьезнейшие препараты не должна быть показанием к их использованию.
Или пример из кардиологической практики — острая сердечная недостаточность. Представьте тяжелейшего пациента с падающим артериальным давлением, выраженным нарушением сердечной деятельности, отеком легких, когда рука инстинктивно тянется к препаратам, повышающим давление, улучшающим работу сердца. И вот давление вроде стабильно, и сердце работает лучше, да только смертность при их применении увеличивается почти на 60%. Понимаю, что аналогия с лечением ковида крайне неточная, но это пример того, когда надо семь раз отмерить.
Правда ли, что чем легче человек переболел ковидом, тем больше вероятность, что у него возникнет постковидный синдром?
Симон Мацкеплишвили: Есть такая особенность. Когда болезнь протекает в тяжелой форме, это сопровождается выраженной активацией иммунной системы, которая уничтожает вирус, а затем возвращается к нормальному состоянию. Как правило, без последствий. А вот когда болезнь проявляется лишь субфебрильной температурой и, скажем, небольшим кашлем или снижением обоняния в течение нескольких дней, это может означать, что иммунный ответ формируется медленно. Это, с одной стороны, не дает развиться тяжелым симптомам. А с другой, длительно поддерживает активность иммунной системы, которая после "исчезновения" своей цели может атаковать собственные ткани организма. Поэтому большую часть постковидных проявлений мы связываем не с активностью вируса, а с аутоиммунными реакциями в отношении центральной и автономной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и так далее.
Какие методы вы применяете для борьбы с последствиями ковида?
Симон Мацкеплишвили: В Медицинском центре Московского университета мы поставили перед собой задачи реабилитации после перенесенного COVID-19 и создания протокола лечения постковидного синдрома. Предполагается использование давно известных препаратов. Но поскольку некоторые из них относятся к рецептурным, использовать их будем только в стационаре. Поэтому потребуется госпитализация. Помимо фармакологического лечения планируем применять уникальные технологии, которые эффективны и для реабилитации, и для лечения постковидного синдрома. Например, хорошо зарекомендовавший себя метод, основанный на использовании гелий-кислородной смеси.
Сама болезнь перестала быть загадкой, какой она была в самом начале. Большинство осложнений ковида можно предотвратить
С какими постковидными осложнениями вы, кардиолог, чаще всего сталкиваетесь?
Симон Мацкеплишвили: Считаю, что сердечно-сосудистая система — главная мишень COVID-19. Несмотря на то, что вся "видимая" трагедия происходит в дыхательной системе — пневмония, матовые стекла, гипоксия, дыхательная недостаточность — основной удар приходится на систему кровообращения, включая систему свертывания крови. Вызываемые ковидом тромбозы, поражение сосудов и нарушение кровоснабжения органов и тканей приводят к нарушениям жизнедеятельности. У некоторых пациентов развивается воспаление внутренней стенки сосудов — эндотелиит, а в некоторых случаях и поражение сердца — миокардит. Реже вирусный, чаще — аутоиммунный.
Чаще всего пациенты после COVID-19 жалуются на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. Мы, кардиологи, серьезно озабочены этой проблемой. В составе международной группы ученых, куда входят мои коллеги из Каролинского университета в Стокгольме, Федерального университета Бразилии в Рио-де-Жанейро, Университетской клиники "Шарите" в Берлине, Университета Калифорнии в Сан-Диего и других ведущих университетов и клиник Швейцарии, Нидерландах, Японии, мы выделили, сформулировали и описали новый клинический фенотип постковидного синдрома — синдром постковидной тахикардии — как самостоятельное состояние после перенесенного COVID-19. Частота сердечных сокращений рассматривается в качестве интегрального показателя состояния организма. Важно и то, что она является универсальным, легко измеряемым, объективным количественным показателем.
В Медицинском центре МГУ контроль состояния пациентов будет осуществляться с использованием телемедицинской системы удаленного мониторинга жизненно-важных параметров, разработанной в МГУ. Подобный подход сохранит здоровье и обеспечит нормальное качество жизни многим пациентам с постковидным синдромом.
А можно переболеть ковидом и выздороветь совсем без последствий?
Симон Мацкеплишвили: Конечно. В большинстве случает так и происходит. Люди полностью выздоравливают и спокойно живут дальше.
Наконец, наиболее волнующий всех вопрос: что нас ждет дальше?
Симон Мацкеплишвили: Как сказал великий Нильс Бор: "Предсказывать сложно, особенно предсказывать будущее". За время пандемии было сделано немало прогнозов. Но столько из них не оправдались, что не рискну предполагать дальнейшее развитие ситуации. Сейчас мир застыл в ожидании последствий стремительного распространения нового варианта коронавируса — "омикрона". Он уже стал доминирующим в США. Обсуждается и вероятность его искусственного происхождения, и эффективность вакцин, и необходимость новых широкомасштабных карантинных мероприятий, и многое другое.
Как врач, могу сказать, что медицинская направленность всех этих разговоров уступает политической, экономической, да и любой другой. Вы, вероятно, удивитесь, но я уже не считаю COVID-19 серьезной медицинской проблемой. Да, очень многие заболевают. Недопустимо много, к сожалению, случаев тяжелого течения или даже неблагоприятного исхода. Но повторю: с моей точки зрения, сама болезнь перестала быть загадкой, какой она была в самом начале. Большинство осложнений ковида можно предотвратить, как максимально рано начатым простым и эффективным лечением, так и, в немалом количестве случаев, "сознательным бездействием".
Не исключено, что многие с вами не согласятся.
Симон Мацкеплишвили: Возможно. Но я перестал рассматривать ковид как неразрешимую медицинскую дилемму. Меня беспокоит другое. Сможем ли мы, я имею в виду весь мир, вернуться к нормальным человеческим отношениям? Говоря словами Бернарда Шоу, "теперь, когда мы научились летать по воздуху, как птицы, плавать под водой, как рыбы, нам не хватает только одного: научиться жить на земле, как люди". Это, как оказалось, действительно непросто.
Пандемия COVID-19 изменила мироустройство, кардинальным образом нарушила привычный ход вещей. Но, наряду с мировым кризисом практически во всех областях человеческой жизни, мы стали свидетелями прорывных научных исследований и открытий в биомедицине. Такой беспрецедентный прогресс в медицинской науке не только позволит в ближайшее время справиться с пандемией, но и приведет к появлению прорывных, инновационных, эффективных и, что особенно важно, доступных методов лечения многих, в том числе считавшихся ранее неизлечимых, заболеваний.
Отрадно, что на наших глазах в современном мире меняется статус ученого. Наука доказала всем нам, что именно она обеспечивает способность противостоять самым сложным проблемам и решать наиболее серьезные вызовы, с которыми нас сталкивает природа и жизнь. Таких вызовов нас ждет великое множество. И мы должны быть к ним готовы.
P.S.
Симон Мацкеплишвили и в пандемию лечит и консультирует пациентов практически по всему миру. Однажды раздался телефонный звонок из Греции: греческие монахи обратились за помощью в лечении. Симон признается: общение с ними, соприкосновение с их необыкновенной простотой и смирением, ощущаемое даже несмотря на языковые преграды, потрясло его до глубины души.
А потом пришло письмо из Эллады. Несмотря на начальное нежелание публиковать личную переписку, мой собеседник все-таки согласился поделиться с читателями "РГ". Приводим выдержки из него:
"Глубокоуважаемый и досточтимый доктор, дорогой Симон!
…Настоящим письмом мы хотим выразить Вам наши самые сердечные благодарности за Ваш интерес, заботу, участие в решении нашего вопроса.
Как Вы характерно тогда сказали: "Если моими знаниями я могу хоть чем-то помочь человеку и продлить хотя бы на секунду его жизнь — я должен сделать для этого все возможное!"
И мы убедились в этом. Вы, даже толком не зная нас, совершенно посторонним можно сказать людям посвятили столько времени и приложили все усилия, чтобы хоть чем-то нам помочь.
Мы от всего сердца и от всей души снова и снова благодарим Вас. Вы полностью оправдали свое призвание быть врачом и являетесь последователем Ваших великих предшественников — ученых, врачей — таких, как, например, святитель Лука, Войно-Ясенецкий, которые также сделали все возможное, чтобы помочь страждущим людям…
С большой любовью и бесконечной благодарностью.
Наместник монастыря св. Никодима Святогорца
Схиархимандрит Хризостом Второй".
